بسمه تعالی

تقاضانامه

اداره کل امور دانش آموختگان

اینجانب                                           فرزند                       دارنده شناسنامه شماره

متولد سال              دانش آموخته از کشور              تقاضای ارزشیابی مدرک تحصیلات خارجی خود را می نمایم.

در این اداره کل سابقه ارزشیابی دارم  □                 ندارم   □

مدارک زیر جهت ارزشیابی پیوست میگردد

1- اصل مدرک دانشنامه و اصل ریز نمرات با مشحص بودن شروع و پایان دوره تحصیلات که صحت صدور حداقل یکی از این دو مدرک به تایید نمایندگی جمهوری اسلامی و یا سرپرست دانشجویان در کشور مربوط رسیده است. (برای دوره های پژوهشی که تاریخ شروع دوره در ریز نمرات مشخص نیست، ارائه گواهی معتبر تاریخ شروع دوره ضروری است)

2- تصویر دو طرف مدرک فوق

3- اصل و تصویر مدارک قبلی (دیپلم دبیرستان یا مدرک دوره قبلی)

4- یک نسخه از پایان نامه تحصیلی برای دوره هائی که با پژوهش همراه بوده است (کار شناسی ارشد و دکترا)

5- تکمیل پرسشنامه شماره [408] و [409] برای مدارک دکترا و کارشناسی ارشد و تصویر آن

6- خلاصه (25 سطر) پایان نامه به زبان فارسی برای مدرک دکترا در پشت پرسشنامه شماره 409

7- تصویر شناسنامه

8- دوقطعه عکس  4×3  برای هر دوره تحصیلی که پشت آن مشخصات کامل ذکر شده است

9- پرداخت هزینه ارزشیابی مدارک به حساب 90008 بانک ملی شعبه آموزش عالی و تحویل فیش به امور مالی

10- اصل و تصویر صفحات گذرنامه دوران تحصیل

جهت تحویل مدارک و ارزشنامه به غیر متقاضی ارایه اصل وکالت نامه الزامی است.

بدیهی است چنانچه مدارک تکمیلی دیگری مورد نیاز باشد،متعاقبا اعلام خواهد گردید.

امضای درخواست کننده                                         تلفن

امضای تحویل گیرنده                                            تاریخ تشکیل پرونده:

                                                                       تاریخ تحویل ارزشنامه:

نشانی: تهران - خیابان شهید بهشتی - میدان تختی - وزارت علوم، تحقیقات و فناوری، طبقه چهارم

اداره کل امور دانش آموختگان.   تلفن 88754023،   88754025،    88754027