|
جمهوری اسلامی ایران وزارت بهداشت،درمان و آموزش پزشکی مرکز امور دانشجویی - بخش آموختگان خارج تقاضا نامه ارزشیابی
اینجانب: فرزند: دارنده شناسنامه شماره: صادره از: متولد سال: دانش آموخته رشته: از کشور: تقاضای ارزشیابی مدرک تحصیلی خارجی خود را مینمایم آدرس کامل پستی در ایران: تلفن: سابقه ارزشیابی: دارم □ ندارم □ در اداره کل دانش آموختگان وزارت فرهنگ و آموزش عالی سابقه ارزشیابی دارم □ ندارم □ مدرک ضمیمه 1- اصل مدرک تحصیلی خارجی که صحت صدور و تعلق آن به تصدیق و تائید مهر و امضاء شعبه امور دانشجویی نمایندگی جمهوری اسلامی ایران در کشور مربوطه و وزارت امور خارجه در تهران رسیده است. 2- فتو کپی از پشت و روی اصل مدارک تحصیلی 3- اصل ریز نمرات تحصیلی برای کشورهایی که از طرف دانشگاه ریز نمره صادر مینمایند (در مورد کشورهائی که از طرف دانشگاه ریز نمرات صادر نمیگردد، مانند انگلستان، گواهی مبنی بر تاریخ شروع وپایان دوره رشته تحصیلی) که به تائید شعبه امور دانشجویی نمایندگی جمهوری اسلامی ایران در کشور مربوطه و وزارت امور خارجه در تهران رسیده باشد. 4- فتوکپی از ریز نمرات 5- اصل و فتوکپی مدارک قبلی (دیپلم متوسطه یا مدرک مقطع قبلی) در ایران یا خارج یا دانشنامه تخصصی 6- برای دارندگان مدرک Ph.D ارائه فتوکپی مدرک لیسانس فتوکپی ریز نمرات مقطع فوق لیسانس و پایان نامه فوق لیسانس نیز الزامی است. 7- یک نسخه از پایان نامه تحصیلی (رساله) 8- خلاصه ای از رساله به زبان فارسی حداکثر در دو صفحه 9- فتوکپی از تمام صفحات شناسنامه 10- دو قطعه عکس جدید که در پشت آن مشخسات کامل ذکر شده باشد 11- فتوکپی کارت پایان خدمت وظیفه یا معافیت دائم (در صورت دارا بودن) 12- کاتالوگ دانشگاه محل تحصیل (با تشخیص کارشناس) 13- پرداخت هزینه ارزشیابی مدرک تحصیلی 14- دارندگان مدارک تخصصی بایستی گواهی مبنی بر طی دوره در بخشهای مختلف را نیز ارائه دهند. 15- فتوکپی صفحات پاسپورت معتبر 16-ترجمه از مدارک تخصصی چنانچه به زبان غیر انگلیسی میباشد. |
|
نحوه تامین هزینه تحصیلی در خارج از کشور بورسیه □ ارزبگیر □ آزاد □
نوع دیپلم متوسط شهر: کشور: تاریخ اخذ دیپلم: معدل کل دیپلم: مدرک تحصیلی بعد از دیپلم در ایران:
عنوان یا عناوین رشته تحصیلی در خارج از کشور: کشور محل تحصیل:
دانشگاه محل تحصیل:
تاریخ شروع تحصیل (میلادی) در مقطع تحصیلی مورد ارزشیابی:
تاریخ خاتمه (میلادی) در مقطع تحصیلی مورد ارزشیابی:
طول دوره طی شده توسط دانش آموخته: طول دوره رسمی (از روی کاتالوگ دانشگاه): طول دوره کارورزی انجام شده: نوع دوره (درسی،تحقیقاتی):
ارزش علمی مورد در خواست: آدرس دانشگاه محل تحصیل (به زبان انگلیسی):
امضاء درخواست کننده: نام و امضاء کارشناس مسئول بررسی مدرک: تاریخ تشکیل پرونده:
|
|
بسمه تعالی جمهوری اسلامی ایران وزارت بهداشت،درمان و آموزش پزشکی مرکز امور دانشجویی- بخش دانش آموختگان خارج
اینجانب فرزند به شماره شناسنامه دانش آموخته کشور رشته مقطع که تقاضای خود را جهت ارزشیابی مدارک تحصیلی به مرکز امور دانشجوئی بخش دانش آموختگان خارج بهداشت درمان وآموزش پزشکی ارائه نموده ام، در نهایت صحت سلامت تن و روان متعهد میشوم چنانچه در مرحله بعد از ارزشیابی مدرک خود مشخص شود که مندرجات مدارک، اطلاعات و مطالب ارائه شده توسط اینجانب خلاف واقعیت بوده حق هیچگونه اعتراض به ابطال نتیجه ارزشیابی خود را نداشته و وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی مختار است که بر اساس مقررات مصوب خود با اینجانب رفتار نماید.
نام نام خانوادگی محل امضاء
|