درخواستنامه اجازه خروج ویژه دانش آموزان مشمولين

مشخصات درخواست کننده

مشخصات گذرنامه و وضعيت اقامت

نوع گذرنامه ايرانی     سوئدی     پناهندگی

نوع اقامت موقت     دائم

مدت اقامت درسوئد / خارج از کشور

چگونگی آخرین خروج از ايران (تمام قسمتهای جدول زير را در صورت خروج مجاز و يا غيرمجاز تکميل نمائيد)

تاريخ آخرين خروج از ايران به شمسی (روز/ماه/سال)	تاريخ اولين خروج از ايران به شمسی (روز/ماه/سال)	نوع خروج مجار    غيرمجار
منظور از مسافرت به خارج		مرز آخرين خروج از ايران

  وضعيت تحصيلی

مدرکی که در پايان اين دوره تحصيلی دريافت خواهيدکرد

نام مؤسسه ای که در ان تحصِل ميکنيد

آخرين مدرک تحصيلی که دريافت کرده ايد

نشانی و تلفن درخواست کننده در سوئد

امضاء درخواست کننده