|
|
درخواستنامه برگ عبور |
|
|
اينجانب برای مسافرت به ايران درخواست صدور برگ عبور را دارم. |
|
مشخصات درخواست کننده |
||
|
نام پدر
|
نام خانوادگی
|
نام
|
|
شهر و کشور محل تولد
|
تاريخ تولد به شمسی (روز/ماه/سال)
|
شماره شناسنامه
|
|
چگونگی خروج از ايران (تمام قسمتهای جدول زير را در صورت خروج مجاز و يا غيرمجاز تکميل نمائيد) |
|||
|
منظور از مسافرت به خارج
|
مرز آخرين خروج از ايران
|
تاريخ آخرين خروج از ايران به شمسی (روز/ماه/سال)
|
نوع خروج مجار غيرمجار |
|
نشانی و تلفن در ايران |
|
|
نشانی
|
تلفن
|
|
نشانی و تلفن در سوئد |
||
|
نشانی مسکن
|
تلفن مسکن
|
|
|
نشانی محل کار
|
تلفن محل کار
|
|
|
شغل
|
رايانامه (e-mail)
|
تلفن همراه
|
|
اين درخواستنامه بايد در محل سفارت و در حضور مسئول کنسولی، توسط درخواست کننده امضاء شود. نام و نام خانوادگی تاريخ امضاء |