سفارت جمهوری اسلامی ايران – استکهلم
|
|
در خواستنامه رسيدگی به خروج غير مجاز |
|
|
اينجانب بطورغير مجاز در تاريخ ازمرز بعلت خارج شده ام و طبق مقررات جاری خواهان رسيدگی به موضوع می باشم. |
|
مشخصات درخواست کننده |
|||
|
تاريخ تولد به شمسی (روز/ماه/سال)
|
نام پدر
|
نام خانوادگی
|
نام
|
|
شماره کارت ملی
|
محل صدور شناسنامه
|
شماره شناسنامه
|
شهر و کشور محل تولد
|
|
چگونگی خروج غيرمجازاز کشور |
||
|
علت خروج
|
مرز و چگونگی خروج
|
تاريخ خروج
|
|
وضعيت اقامت (اگر متاهل هستيد جدول زير را تکميل کنيد.) |
|
|
مدت اقامت در خارج از کشور
|
نوع اقامت کنونی موقت دائم دارای گذرنامه سوئدی |
|
وضعیت تحصیلی
|
|
مشخصات همسر
|
|
مشخصات فرزندان (اگر دارای فرزند هستيد جدول زير را تکميل کنيد.)
|
|
نشانی و تلفن در ايران |
|
|
نشانی
|
تلفن
|
|
نشانی و تلفن در سوئد |
||
|
نشانی مسکن
|
تلفن مسکن
|
|
|
شغل
|
رايانامه (e-mail)
|
تلفن همراه
|
|
نام و نام خانوادگی تاريخ امضاء |