First and middle names (As in passport)

نام

Surname (As in passport)

نام خانوادگی

Previous name(s)  (if any)

نام قبلی

Date of birth (yy-mm-dd)

تاریخ تولد (روز/ ماه/ سال)

Country of birth

محل تولد

Nationality

تابعیت

Former nationality

تابعیت قبلی

Sex

Male مرد       Female زن

جنسیت

Father's name

نام پدر

Father's nationality

تابعیت پدر

Grandfather's name (only for Arabs)

نام جد پدری (فقط برای اتباع عرب)

Passport  number

شماره گذرنامه

Date of passport  issue

تاریخ صدور گذرنامه

Date of expiry

تاریخ خاتمه اعتبار گذرنامه

Occupation

شغل

Educational qualifications

میزان تحصیلات

E-mail

نشانی پست الکترونیکی

Work or school address and telephone

نشانی و تلفن محل کار یا تحصیل

Home address and telephone

نشانی و تلفن منزل

Marital status

وضعیت تأهل

Name of spousee

نام همسر

Nationality of spouse

تابعیت همسر

Name and the relationships of persons travelling with you

نام همراهان شما در گذرنامه

Have you ever applied for Iran visa?

آیا تا کنون درخواست روادید ایران را نموده اید؟

Have you ever been refused Iran visa?

آیا تا کنون درخواست روادید شما رد شده است؟

Have you ever visited Iran?

آیا قبلا به ایران سفر کرده اید؟

If yes, please give dates and lengths of each stay?

اگر مسافرت کرده اید در چه تاریخ هائی و هر بار چه مدت اقامت داشته اید؟

When do you intend to enter Iran (date)?

چه تاریخی قصد دارید به ایران وارد شوید؟

How long do you intend to stay in Iran?

قصد چه مدت اقامت در ایران را دارید؟

At what address will you stay in the Iran

نشانی و تلفن محل اقامت در ایران

What is the purpose of your trip to Iran?

منظورتان از مسافرت به ایران چیست؟

Name(s) of person(s) & organization(s) you are going to meet in Iran

نام اشخاص و سازمانهائی که در ایران با آنها ملاقات خواهید کرد

The countries you have stayed more than six month?

در چه کشورهائی بیش از شش ماه اقامت داشته اید؟ علت آنرا ذکر نمائید؟

If you have any relative currently living in Iran, please write theirs complete particulars.

اگر دارای بستگان یا دوستان ایرانی مقیم ایران هستید، نام و نشانی کامل آنها را بنویسید.

If you intend to visit Iran with an Iranian travel agency, indicate the name of travel agency.

چنانچه قصد دارید با یک آژانس مسافرتی ایرانی سفر کنید نام آژانس را بنویسید

Have you ever used narcotics or ever been an addict?

آیا تا کنون مواد مخدر مصرف نموده اید و یا معتاد بوده اید؟

Yes آری              Noنه

Have you committed any criminal offence in any country?

آیا تا کنون سابقه مجازات کیفری در هر کشوری را دارید؟

Yes آری              Noنه

Yes نه              Noنه

آیا پس از ورود به ایران قصد دارید با اتباع خارجی مقیم ایران ملاقات داشته باشید؟

Name, address and tel. nr. of foreign national sponsor(s)/contact(s) in Iran?

On which following fields does your information about Iran fall?

اطلاعات و آگاهی های شما درباره جمهوری اسلامی در چه زمینه هائی است؟

                     Art and Culturalهنری                            Social اجتماعی                        Political سیاسی

                           Geographic جغرافیائی                                                   Place of tourist intrest توریستی

Category of visa requested? 

نوع روادید مورد درخواست؟

    Businessبازرگانی

زیارتی/ جهانگردی (یکبار ورود) Tourist /pilgrimage- One entry

   Journalisticخبرنگاری

زیارتی/ جهانگردی (دوبار ورود) Tourist /pilgrimage- Two entry

Research and studyپژوهشی و آموزشی 

عبور (یکبار ورود) Transit - One entry 

   Officialاداری

   عبور (دوبار ورود) Transit - Two entry    

Work permit visaبا حق کار       

 Multiple entryکثیره المسافره

امضاء متقاضی یا آژانس                                                            تاریخ                                                  نام و نام خانوادگی

Name and Surname                                            Date                                            Applicant / Agencies Signature