درخواست صدور گواهی تجرد

 حوزه کنسولی نمايندگی جمهوری اسلامی ايران در

خواهشمند است نسبت به صدور گواهی تجرد با مشخصات زير اقدام نمائيد.

نام و نام خانوادگی                            نام پدر                        به شماره شناسنامه

و شماره ملی                            صادره از                        شهرستان                      متولدسال

ضمنا، مدارک ذيل ضميمه می باشد:

1- اصل و تصوير کليه صفحات شناسنامه

2- هزينه مربوطه (نقدا                  / فيش شماره                           )

3- اصل و تصوير وکالتنامه رسمی يا مدارک دال بر نمايندگی قانونی

علت تقاضا .........

سابقه ازدواج:

    □  تاکنون ازدواج نکرده ام.

    □  در تاريخ                           ازدواج کرده ام و در تاريخ                    منجر به طلاق، فسخ نکاح،  بذل يا انقضاء مدت و فوت همسر شده است.

مراتب فوق را با علم به صحت آن تکميل نموده و درستی آن را تعهد می نمايم و در صورت اثبات هرگونه خلاف و کتمان حقايق مسئوليت قانونی آن را می پذيرم.

آدرس و شماره تلفن در خارج از کشور: .................

                                                                              نام و نام خانوادگی متقاضی

                                                                                     تاريخ و امضاء