اینجانب  ................................ فرزند ................................ به شماره شناسنامه ...........................

متولد ....../ ........./ .......... صادره از حوزه ........................... شهر/ شهرستان ..............................

به نشانی ..........................................................................................................................

بدینوسیله در کمال صحت و اختیار رضایت کامل خود را با ازدواج شرعی و رسمی فرزندم به نام ..................

به شماره شناسنامه ............................... متولد ...... / ......../ ....... صادره از حوزه ...........................

شهر / شهرستان .............................. با آقای .................................. فرزند .................................

به شماره شناسنامه ................................... صادره از حوزه ............................... اعلام می دارم.

نام و نام خانوادگی

امضاء