بسمه تعالی    
جمهوری اسلامی ایران   شماره درخواست ...........................
وزارت کشور    
سازمان ثبت احوال کشور   تاریخ صدور تصمیم .......................

برگ صورت مجلس تصمیم هیات حل اختلاف اداره ثبت احوال
مقدمه و شرح خواسته :
 
 
 
 
 
 
متن تصمیم :
 
 
 
 
 
 
 
 
 

نام - نام خانوادگی

سمت

امضاء
     
     
     

تاریخ ابلاغ    روز    ماه    سال

نام - نام خانوادگی و امضاء گیرنده

محل گواهی مأمور ابلاغ: