سفارت جمهوری اسلامی ایران

برگ استشهاد تاییدیه وضعيت مشمول

برگ تاییدیه سه نفر از بستگانم که یقین دارند:

اينجانب به نام نام خانوادگی: فرزند: شماره شناسنامه:

تاريخ تولد: صادره از: ساکن:

	□ پدر
□ فرزند ذکور	□ مادر فاقد شوهر ........................................................خود می باشم
□ نوه	□ جد
	□ یا جده فاقد شوهر و فرزند

تقاضا دارم با ملاحظه ماده ۶۰ قانون خدمت وظیفه عمومی مبنی بر مجازات شهادت کذب که در پایین ورقه قید شده است شهادت خود را در ذیل اعلام فرمایید.

١- اینجانب: شهرت: فرزند: شماره شناسنامه:

تاریخ تولد: صادر از: شغل: ساکن: امضاء

که . . . . . . . . . . . . . مشمول می باشم، با علم و یقین کامل و ملاحظه ماده ۶۰ قانون، مراتب بالا را گواهی و تاییــد می کنم.

۲- اینجانب: شهرت: فرزند: شماره شناسنامه:

تاریخ تولد: صادر از: شغل: ساکن: امضاء

که . . . . . . . . . . . . . مشمول می باشم، با علم و یقین کامل و ملاحظه ماده ۶۰ قانون، مراتب بالا را گواهی و تاییــد می کنم.

۳- اینجانب: شهرت: فرزند: شماره شناسنامه:

تاریخ تولد: صادر از: شغل: ساکن: امضاء

که . . . . . . . . . . . . . مشمول می باشم، با علم و یقین کامل و ملاحظه ماده ۶۰ قانون، مراتب بالا را گواهی و تایــید می کنم.

با توجه به ماده قانون خدمت وظیفه عمومی، صحت مندرجات مراتب بالا تایید می گردد.

نام و نام خانوادگی: سمت: امضاء و مهر

§.(متن ماده ۶۰ ) - كساني كه با ارتكاب اعمالي چون جعل شناسنامه ، مهر، امضا، كارت پايان خدمت ، كارت معافيت، استفاده از شناسنامه ديگران، اعمال نفوذ، شهادت كذب، گواهي خلاف واقع، مكتوم داشتن حقيقت، اخذ رشوه، يا فريب دادن مشمول موجبات معافيت خود يا ديگران را از خدمت وظيفه عمومي فراهم سازند، به اتهام، آنان در دادگاه صالحه رسیدگه شده و با رعایت شرایط و امکانات خاطی و مراتب جرم و مراتب تادیب از وعظ و توبیخ و تهدید به حتس تعزیری از یک سال تا پنج سال محكوم می شوند.