این ستون بوسیله مشمول تکمیل می گردد

این ستون توسط متصدیان بخش وظیفه عمومی تکمیل میگردد

نشانی و تلفن:

کد پستی:

استان:

شهرستان:

درجه و نام اقدام کننده:

□ تایید

مکفول: مادر فاقد شوهر

1- آیا در حال حاضر مشغول به تحصیل می باشید؟

□ بله                                       □ خیر. [ لطفا به سوال 2 بروید]

2- آیا پدر مشمول در قید حیات است؟

□ بله.  [ لطفا به سوال 3 بروید]    □ خیر. تاریخ فوت    /    /    ۱۳ [ به سوال 4 بروید]

3- آیا مادر مشمول بطور کلی مطلقه است؟ (طلاق قطعی گرفته است؟)

□ بله.  تاریخ طلاق    /    /    ۱۳ [ به سوال 4 بروی]  □ خیر، (فاقد شرایط لازم )

4- آیا مکفول ازدواج مجدد داشته است؟

□ بله. (فاقد شرایط لازم )     □ خیر،  [ لطفا به سوال 5 بروید]

5- آیا مکفول فرزند ذکور بالای 18 سال دیگری (برادر تنی با ناتنی مشمول) دارد؟

(منظور از برادر ناتنی در اینجا برادری است که مادر جداگانه داشته باشد)

□ بله.  [ لطفا به سوال 6 بروید]    □ خیر. [لطفا به قسمت ارسال مدارک بروید]

6- آیا برادر تنی با ناتنی مشمول توانائی کافی برای مراقبت از مکفول را دارد؟

□ بله. (فاقد شرایط لازم )   □ خیر، (تایید شورای پزشکی) [به قسمت مدارک لازم بروید]

تذکر: فقط مشمولانی می توانند از این نوع کفالت استفاده کنند که غیبت نداشته باشند،  یا در زمان غیبت شرایط معافیت را داشته باشند.

□ تایید

نام و نام خانوادگی مشمول:

تاریخ تکمیل       /     /     ۱۳                                                امضاء

امضاء

تاریخ:

تذکر:

1- تاریخ طلاق مادر مشمول نباید بعد از موعد اعزام قانونی مشمولان باشد

2- در صورتی که پدر مشمول مجهول المکان است ارائه فوت فرضی توسط محاکم قضائی الزامی است.

3- داشتن بردار 18 سال که به علت بیماری قادر به نگهداری مکفول نمی باشد، فقط پس از معاینه در شورای پزشکی، قابل طرح در هیئت رسیدگی بدوی می باشد.