این ستون بوسیله مشمول تکمیل می گردد

این ستون توسط متصدیان بخش وظیفه عمومی تکمیل میگردد

نشانی و تلفن:

کد پستی:

استان:

شهرستان:

درجه و نام اقدام کننده:

□ تایید

مکفول: پدر بالای ۶٠ سال

1- آیا در حال حاضر مشغول به تحصیل می باشید؟

□ بله                                       □ خیر. [ لطفا به سوال ۲ بروید]

2- آیا مکفول بیش از  ۶٠ سال دارد؟

□ بله. تاریخ تولد پدر   /   /    ۱۳ [ لطفا به سوال ۳ بروید]    □ خیر [ کفالت پدر زیر ۶٠ سال]

3- آیا مکفول فرزند ذکور بالای ١۸ سال دیگری (برادر تنی با ناتنی مشمول) دارد؟

(منظور از برادر ناتنی در اینجا برادری است که پدر جداگانه داشته باشد)

□ بله. [ لطفا به سوال ۴ بروید]    □ خیر. [لطفا به قسمت ارسال مدارک بروید]

4- آیا برادر تنی با ناتنی مشمول توانائی کافی برای مراقبت از مکفول را دارد؟

□ بله. (فاقد شرایط لازم )   □ خیر، (تایید شورای پزشکی) [به قسمت ارسال مدارک بروید]

تذکر: فقط مشمولانی می توانند از این نوع کفالت استفاده کنند که غیبت نداشته باشند،  یا در زمان غیبت شرایط معافیت را داشته باشند.

□ تایید

نام و نام خانوادگی مشمول:

تاریخ تکمیل       /     /     ۱۳                                                امضاء

امضاء

تاریخ:

تذکر:

1- تاریخ طلاق مادر مشمول نباید بعد از موعد اعزام قانونی مشمولان باشد

2- در صورتی که پدر مشمول مجهول المکان است ارائه فوت فرضی توسط محاکم قضائی الزامی است.

3- داشتن بردار 18 سال که به علت بیماری قادر به نگهداری مکفول نمی باشد، فقط پس از معاینه در شورای پزشکی، قابل طرح در هیئت رسیدگی بدوی می باشد.