جمهوری اسلامی ايران

سازمان ثبت احوال کشور

 

(درخواست صدور کارت شناسايی ملی ويژه ايرانيان مقيم خارج از کشور)

 

    مشخصات متقاضی. 
جنسيت: مرد   زن
. . . . . . . . . . . .

شماره ملی (فقط در صورت اطلاع از آن):

   نام پدر:  

نام خانوادگی:  نام:  

     

شماره مسلسل و سری شناسنامه:

45

پايان اعتبار

44

مستعمل

43

 مفقودی

42

 تغيير نشانی

41

تغيير مشخصات سجلی

40

اولين کارت

علت درخواست:

 

نشانی متقاضی:

Address

خارج از کشور

داخل کشور (ايران)

Name:

شهر:

استان:
Street

خيابان:
City

کوچه:

Country:

طبقه:

پلاک:

Tel.

تلفن:
Tel.

کد پستی داخل کشور:
. . . . . . . . . . .

 

  تحصيلات:      

شغل:        

 

 

محل الصاق عکس

 

 

 

 

 

 

امضاء و مهر کارشناس تأييد کننده:

 

محل امضاء درخواست کننده: