اداره ثبت احوال ...........

سلام علیکم

احتراما کارت شناسایی ملی به نام ........................نام خانوادگی ........................شماره ملی ...................

در تاریخ ......................در محل .............................به علت.................................گم/ سرقت شده است.

لذا با تقدیم مدارک     □اصالتا     □وکالتا      □قیمومتا      □ولایتا درخواست می نمایم کارت شناسایی ملی فوق را صادر و به اینجانب  به  نام ....................نام خانوادگی ......................شماره ملی .......................

تسلیم نمایند. ضمنا متعهد می شوم درصورت پیدا شدن کارت شناسایی ملی نسبت به تحویل آن افدام گردد.

نشانی ......................................................................

کد پستی..........................................تلفن.....................

امضاء دریافت کننده گزارش

مهر اداره

امضائ گزارش کننده

دریافت کنندگان کارت مجدد مکلفند در صورت پیدا شدن کارت شناسائی قبلی ظرف 10 روز نسبت به تحویل کارت پیدا شده به اداره ثبت احوال اقدام نمایند.