سفارت جمهوری اسلامی ايران – استکهلم

 

 

استشهاديه تاریخ و محل تولد

 

 

مشخصات درخواست کننده

کشور محل اقامت

تاريخ تولد به شمسی (روز/ماه/سال)

نام خانوادگی

نام

شماره شناسنامه مادر

نام مادر

شماره شناسنامه پدر

نام پدر

 

نشانی و تلفن درخواست کننده در سوئد

نشانی

تلفن

رايانامه (e-mail)

تلفن همراه

 

اينجانبان با مشخصات زير، صحت مشخصات شخص مذکور در بالا را، با اطلاع از عواقب گواهی مطالب کذب، گواهی می نمايم

مشخصات گواه اول

نام پدر

نام خانوادگی

نام

کشور محل اقامت

تاريخ تولد به شمسی (روز/ماه/سال)

شماره شناسنامه

 

نشانی و تلفن گواه اول در سوئد

نشانی

تلفن

 

نام و نام خانوادگی                                                     تاريخ                                                     امضاء

 

 

مشخصات گواه دوم

نام پدر

نام خانوادگی

نام

شهر و کشور محل تولد

تاريخ تولد به شمسی (روز/ماه/سال)

شماره شناسنامه

 

نشانی و تلفن گواه دوم در سوئد

نشانی

تلفن

 

نام و نام خانوادگی                                                     تاريخ                                                     امضاء