درخواستنامه اجازه خروج دانشجوئی

اينجانب با مشخصات زير در درخواست صدور اجازه خروج دانشجويانی برای خود/خانواده ام را به مدت سه ماه
 از تاریخ   دارم.

مشخصات درخواست کننده

نام خانوادگی به حروف لاتين	نام به حروف لاتين	نام خانوادگی	نام
شهر و کشور محل تولد	نام خانوادگی سابق	نام پدر به حروف لاتين	نام پدر
حوزه محل صدور شناسنامه	شهرستان محل صدور شناسنامه	شماره شناسنامه	تاريخ تولد به شمسی (روز/ماه/سال)

مشخصات گذرنامه و وضعيت اقامت

آخرين تاريخ اعتبار به  شمسی (روزم/اه/سال)	محل صدور	تاريخ صدور به  شمسی (روز/ماه/سال)	شماره گذرنامه
مدت اقامت درسوئد / خارج از کشور	شماره شخصی Personnr	شماره مهر اقامت يا ويزا در گذرنامه	نوع اقامت

  وضعيت تحصيلی

تاريخ اخذ آخرين مدرکی که دريافت کرده ايد	نام آخرين مؤسسه ای و رشته ای که در آن تحصِل کرده ايد	آخرين مدرک تحصيلی که دريافت کرده ايد
مدرکی که در پايان اين دوره دريافت خواهيدکرد	نام مؤسسه ای که در آن تحصِل ميکنيد	تاريخ شروع به تحصيل در خارج از کشور به شمسی
آيا از کمک هزينه تحصيلی ايرانی استفاده کرده ايد؟ نه     آری؛ شماره پرونده ارزی يا تسهيلاتی:		تاريخ احتمالی اتمام تحصيل در مقصع کنونی به شمسی

نشانی و تلفن در ايران

نشانی

تلفن

نشانی و تلفن در سوئد

نام و نام خانوادگی                                                     تاريخ                                                     امضاء