سفارت جمهوری اسلامی ايران – استکهلم
|
|
درخواستنامه برگشت وجوه خدمات انجام نشده |
|
|
اينجانب درخواست دريافت مانده مبلغ کرون وجه واريز شده به حساب بانکی سفارت را دارم. خواهشمندم طبق رسید (Kvitto) پیوست، اضافه مبلغ پرداخت شده با مشخصات زیر را به حساب بانکی اینجانب واریز نمائید. |
|
مشخصات مبلغ پرداخت شده به حساب بانکی سفارت |
||
|
مبلغ باقي مانده
کرون |
بابت
|
مبلغ پرداخت شده
کرون |
|
مشخصات درخواست کننده (اين جدول را با حروف لاتين تکميل نمائيد) |
||
|
Namn
|
Efternamn
|
Telefon nr
|
|
نشانی پستی درخواست کننده (اين جدول را با حروف لاتين تکميل نمائيد) |
||
|
Gatuadress
|
Postnr.
|
Postadress
|
|
مشخصات حساب بانكی (اين جدول را با حروف لاتين تکميل نمائيد)
|
|
امضاء درخواست کننده |
نام و نام خانوادگی درخواست کننده: |
|
در اين محل چيزی ننويسيد |
|
|
نظر مسئول بخش كنسولی
|
|
|
نام و نام خانوادگی مامور امضاء |
|